La Phlébite

La dénomination médicale exacte de la phlébite est la thrombose veineuse profonde (TVP). Elle se manifeste par la formation d'un caillot de sang (thrombus) dans le système veineux. Elle concerne aussi bien la femme que l'homme mais avec une prédominance féminine (60 %).

 

Affection fréquente : La thrombose veineuse profonde (TVP), appelée plus communément phlébite des membres inférieurs, est une affection fréquente : 300 000 cas par an de phlébites symptomatiques diagnostiquées.

 

Quelles veines concernées ? Toutes les veines des membres inférieurs peuvent être concernées. On différencie à ce sujet les veines surales (du mollet) et les veines proximales (du genou à la veine cave inférieure qui se trouve dans l'abdomen).

Une affection grave : La thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs est une affection grave dont la principale complication immédiate peut être mortelle : l'embolie pulmonaire (EP) qui tue en France 15 à 20 000 personnes par an. Il est donc impératif de détecter précocement la TVP afin de l'éviter. Il faut savoir qu'une thrombose veineuse profonde sur deux s'accompagne d'une embolie pulmonaire asymptomatique, (le patient ne présente aucun symptôme.) La thrombose veineuse profonde se complique très souvent à long terme (75 % des cas) : il s'agit de la maladie post-thrombotique (MPT) qui peut apparaître 2 à 3 ans après l'épisode aigu de phlébite. Cette MPT associe des oedèmes, une coloration ocre de la peau (dermite ocre), voire des ulcères. La meilleure prévention de la MPT réside dans une détection précoce de la phlébite et dans un traitement efficace.

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Les signes cliniques

La phlébite s'accompagne de plusieurs signes cliniques :

 

- une douleur du mollet, surtout si elle s'accompagne d'un oedème (jambe enflée) ;

- une sensation douloureuse au mollet ;

- un mollet tendu et cyanosé ;

- une douleur du mollet lors d'une immobilisation, notamment après une intervention chirurgicale ;

- une douleur du mollet durant la grossesse ou après un accouchement ;

- une fièvre inexpliquée après une immobilisation, notamment suite à une intervention chirurgicale ;

- un essoufflement (dyspnée) après une intervention chirurgicale.

 

L'embolie pulmonaire peut être la première manifestation d'une phlébite sans symptomes.

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En résumé, tout phénomène douloureux d'un membre inférieur, surtout s'il s'accompagne d'un gonflement du membre, doit attirer l'attention, d'autant plus si le patient présente des facteurs de risques veineux. Il doit consulter un médecin généraliste qui décidera de l'opportunité de faire pratiquer un écho Doppler.

Le Diagnostic

Le diagnostic d'une phlébite repose actuellement sur un examen non invasif : l'écho-doppler. 

Cette exploration simple par échographie (ultrasons) est le moyen le plus sûr de mettre en évidence le caillot (thrombus) dans le système veineux. A partir du moment où le mot de "phlébite" ou de thrombose veineuse profonde (TVP) des membres inférieurs est prononcé, il faut impérativement confirmer ou infirmer un tel diagnostic. Le médecin traitant doit alors poser l'indication de réaliser le plus rapidement possible (dans les 24 h) un écho-doppler veineux des membres inférieurs. 

 

 

Il s'agit d'un examen non-invasif, c'est-à-dire non-agressif, qui utilise les ultrasons. C'est une échographie qui permet une étude directe du système veineux des membres inférieurs. Le doppler visualise les flux sanguins en couleur : classiquement la circulation veineuse est codée en bleu, la circulation artérielle en rouge. L'ensemble du système veineux des membres inférieurs est accessible à l'écho-doppler couleur. Lorsqu'il existe un caillot (thrombus) dans une veine, il est parfaitement mis en évidence.

S'il y a un aspect de fracture du pôle supérieur du thrombus une embolie pulmonaire est quasi certaine (PRÜFER 2008).

 

La fiabilité de cet examen écho-doppler en des mains entraînées est de 97 à 99 %. Cet examen doit être réalisé par un médecin qui a reçu une formation initiale et qui suit une formation continue (les techniques évoluent), un médecin connaissant parfaitement les maladies veineuses, leur diagnostic, leur traitement, leur suivi et leurs causes.

 

Si l'écho-doppler élimine le diagnostic de thrombose veineuse profonde, il peut en revanche mettre en évidence une autre cause à l'origine d'une jambe anormalement enflée, notamment le kyste poplité dont la rupture simule tout à fait la thrombose veineuse profonde.

 

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La phlébite et la Femme

La thrombose veineuse profonde (TVP) touche plus souvent la femme. Contraception, grossesse, allaitement, traitement hormonal... autant de situations qui ont un rapport direct avec la thrombose veineuse profonde.

Contraception : Toute candidate à la prescription d'un traitement hormonal doit préciser à son médecin s'il existe une hérédité familiale de phlébite ou d'embolie pulmonaire, ou si elle a elle-même présenté déjà un épisode veineux en particulier, TVP ou thrombose veineuse superficielle. Dans le cas d'un antécédent de TVP documentée, la contraception oestro-progestative est contre-indiquée. Une contraception orale par progestatif est le plus souvent possible mais à discuter au cas par cas. La survenue d'une TVP lors de la prise de la pilule impose l'arrêt immédiat de celle-ci. Il est toutefois conseillé à la patiente de finir le cycle débuté. On doit demander un bilan complet d'hémostase avant de prescrire la pilule uniquement si la patiente a des antécédents personnels documentés de TVP ou familiaux directs (père, mère, frère , soeur).

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Traitement hormonal substitutif : La survenue d'une TVP lors de la prise d'un traitement hormonal substitutif (prescrit lors de la ménopause) impose l'arrêt immédiat de celui-ci.

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Grossesse : L'apparition d'une TVP lors de la grossesse n'est pas rare. Le diagnostic est ultrasonique (échographie). Le traitement par anticoagulation est possible mais par injection d'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) et non par anticoagulant oral (AVK). L'utilisation d'un anticoagulant lors de la grossesse n'a pas de conséquence pour le foetus. La contention est de rigueur.

Allaitement : L'injection des HBPM (héparine de bas poids moléculaire) n'est pas contre-indiquée lors de l'allaitement.

 

Pour les anticoagulants oraux (AVK) : le Préviscan est contre-indiqué, mais pas la Coumadine.

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